ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на лабораторные экспертные исследования, включённые в Перечень определённых видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие и СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ / ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ И МЕДИЦИНСКИХ СВЕДЕНИЙ
Я, как пользователь сайта «Tilimed.com» (правообладатель - ООО «Северо-Западное Бюро Судебных Экспертиз») в информационно-телекоммуникационная сети Интернет (далее – Интернет), в соответствии со статьёй 20 Федерального закона от 21.11.2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» №323-ФЗ и Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.04.2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 03.05.2012 г. N 24082), далее – Приказ N 390н, даю информированное добровольное согласие на проведение, при необходимости, следующих лабораторных методов обследования, в том числе: клинических, биохимических, бактериологических, вирусологических, иммунологических, гормональных, молекулярно-биологических, цитологических, молекулярно-генетических (методом полимеразно-цепной реакции), включённых в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, согласно Приложению Приказу N 390н, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при дальнейшем выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи.
В доступной для меня форме мне предоставлена информация о целях лабораторных методов обследования, связанные с ними риски и возможные альтернативные методы обследования, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты лабораторных методов обследования.
Я надлежащим образом проинформирован(а) о том, что мне необходимо строго следовать всем указаниям и рекомендациям врача, регулярно принимать назначенные препараты и посещать процедуры, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств.
Я предупрежден(а) и осознаю, что изложенная информация в моем личном кабинете носит исключительно ознакомительный и информативный характер, не заменяет очной консультации врача-специалиста и не может быть использована для самодиагностики и самостоятельного лечения.
Я понимаю, что самотестирование несет важный скрининговый характер, основывается на чувствительности метода полимеразно-цепной реакции, но может иметь как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Я понимаю, что на качество и информативность исследования влияет способ и качество забора материала, в связи с чем полностью понимаю возможные ошибки в диагностике, связанные с самостоятельным получением биологического материала для лабораторного исследования.
Я осознаю, что самолечение может иметь существенные негативные последствия для здоровья. А также то, что отказ от обращения, лечения, либо позднее обращение к врачу, несоблюдение указаний и рекомендаций медицинских работников, нарушение режима приёма или отказ от приёма назначенных препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения, иметь существенные негативные последствия и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы. Мне в доступной форме даны исчерпывающие ответы на все заданные мной вопросы. Я ознакомлен(а) и согласен(а) со всеми пунктами настоящего документа. Мне разъяснено, что предоставление сотруднику ООО «Северо-Западное Бюро Судебных Экспертиз » неполной или недостоверной информации может иметь негативные последствия для моего здоровья.
Мне предоставлена информация, что я имею право отказаться от одного или нескольких лабораторных методов обследования, включённых в Перечень или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
В соответствии с требованиями статьи 9 Закона от 27.07. 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Закон № 152-ФЗ), в целях предоставления медицинских услуг, даю согласие ООО «Северо-Западное Бюро Судебных Экспертиз » (далее – Оператор) на обработку моих персональных данных Оператором при условии, что их обработка осуществляется лицом, являющимся сотрудником ООО «Северо-Западное Бюро Судебных Экспертиз» и обязанным сохранять врачебную тайну.
Оператор имеет право:
- при обработке моих персональных данных вносить их в реестры, базы данных автоматизированных информационных систем для формирования отчётных форм по ОМС, ДМС, платным услугам и иных сведений, предоставление которых регламентировано договорами или иными документами, определяющими взаимодействие Оператора со страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями, органами управления здравоохранения;
- с целью выполнения своих обязательств, предусмотренных нормативными правовыми актами или договорами, на предоставление, передачу моих персональных данных иным организациям, при условии, что указанные предоставление передача будут осуществляться с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих защиту моих персональных данных от несанкционированного доступа, а также при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Срок хранения моих персональных данных на бумажных носителях и в автоматизированных системах, в том числе в случае согласия представленного в форме электронного документа, подписанного мной в соответствии с федеральным законодательством электронной подписью, соответствует срокам установленным действующими нормативными документами.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Я согласен (а) со следующими действиями с моими персональными данными:
- обработка моих персональных данных в защищённых в установленном порядке автоматизированных информационных системах персональных данных;
- обработка моих персональных данных, защищённых в установленном порядке, без использования средств автоматизации.
Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие, в течение срока хранения моих персональных данных, на основании личного письменного заявления, в т.ч. и в случае ставших мне известных фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанных мне до этого Услуг.
Настоящее согласие на обработку персональных данных в ООО Северо-Западное Бюро Судебных Экспертиз» дано мной добровольно, свободно, своей волей и в своем интересе. Я, находясь в сознании, понимая значение своих действий и не ошибаясь в отношении согласия, подтверждаю свое согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с тем, как это описано выше.
« ____ » _____________ 20___ г.
_________________________ /_______________________________________/
(Подпись) (ФИО разборчиво)
